A Importância do Diagnóstico em Saúde Mental: a visão de uma Terapeuta Cognitivo-comportamental | Nilzete de Sousa

O presente artigo tem por finalidade discutir sobre a importância de se fazer diagnóstico e levantamento de hipóteses em saúde mental. Haja vista que muitos psicólogos NÃO adotam esse hábito na prática clínica.

Para a abordagem cognitivo-comportamental, o sujeito tem sua personalidade num espectro que envolve a compreensão que tem de si mesma, e, na relação com o outro (Personalidade por Traço. Fadman & Fager, 1986). De acordo a forma como pensa e se organiza no mundo.

Podendo-se inferir, a título de exemplo, que se podem encontrar diferenças consideráveis entre uma pessoa que apresente surto psicótico por Transtorno Bipolar e outra pessoa que apresente surto psicótico por Esquizofrenia.

Podendo-se inferir, ainda, que o sujeito com Transtorno Bipolar, durante o surto (ciclagem), não se confunde com a natureza do seu delírio (despersonalização) que será diferente no caso do sujeito esquizofrênico. Ou seja, durante um surto psicótico, o sujeito com Transtorno Bipolar (F31) não perderia a noção de si próprio, de seus medos e estranhezas próprias do episódio psiquiátrico. Ao passo que o sujeito em surto psicótico por Esquizofrenia (F20), teria maiores incidências de ideação delirante, podendo confundir-se com a natureza de seus delírios (despersonalização). Ao verbalizar sobre seus sintomas, o sujeito com Esquizofrenia diria, em seu delírio, que ele é Deus (despersonalização).

Diferente, em nosso entendimento, de acordo com as características gerais das alterações psicopatológicas a serem observadas, de forma tal, que o sujeito em surto psicótico por Transtorno Bipolar (F31,6) diria que ele é especial diante de Deus, mas não diria, por exemplo, que ele é Deus, ou seja, ele não se confundiria com a natureza de seu delírio.

A eficácia do tratamento em saúde mental, portanto, dá-se pela qualidade do manejo psicológico em combinação com a medicação mais acertada pelo médico assistente, e, em doses adequadas para a janela terapêutica daquele paciente; considerando-se o quadro psicopatológico e sintomas por ele apresentados. Processo esse que torna indispensável um bom diagnóstico e levantamento de hipóteses. Razão pela qual, a título de exemplo, no caso de um paciente com sintomas de depressão, far-se-á necessária, avaliação de sinais de um possível episódio de ciclagem bipolar. Observando se há sinais de alteração de humor, visando uma segunda hipótese que possa estabelecer a diferença entre uma crise de Transtorno Bipolar do Humor em episódio de depressão ou se trata-se de um quadro de depressão (unipolar).

A literatura aponta que um quadro de Transtorno Bipolar pode levar de 8 a 10 anos para ser devidamente diagnosticado (Mikovite,2009). Possivelmente, por falta de um “olhar mais apurado” por parte do profissional de saúde, no levantamento de hipóteses diagnósticas, no momento da crise. Num processo de observação que viabilize, sobretudo, ao terapeuta cognitivo-comportamental, a observação e análise do “repertório comportamental” daquele sujeito (Skinner, 1979), que pode apresentar crises de exaltação do humor (ciclagem) em sua história de vida, e em outros momentos, mesmo antes de deflagrada a crise maior. Tornando-se importante, ao terapeuta cognitivo-comportamental, tomar conhecimento da seqüência temporal dos sintomas (Vieta,2012), desde antes do início do quadro psicopatológico pelo paciente apresentado. A fim de tomar conhecimento da história pregressa do quadro psicopatológico de qualquer pessoa, muitas vezes faz-se necessário, ouvir também a família em algum momento, antes de fechamento do diagnóstico.

Vulnerabilidade e estresse

Parece ser consenso entre a psiquiatria e algumas abordagens em Psicologia, e, assim também entende o terapeuta cognitivo-comportamental, que os Transtornos Mentais se dão por uma etiologia que resulta de fatores compostos pela predisposição biológica (genética) e os fatores ambientais que, podem por algum acontecimento ou evento, desencadear uma crise psicopatológica, com características tanto fisiológicas (bioquímicas) dos neurônios transmissores e os neurônios receptores de tais substâncias, que atuam nos diversos grupos neuronais do cérebro de qualquer ser humano. Podendo haver, diferenças de uma pessoa para a outra na sintomatologia e na gravidade dos sintomas apresentados, considerando-se “as diferenças individuais de cada sujeito que se comporta e atua no ambiente” (Eysenc, 2004).

Tendo-se em vista, sobretudo, a resiliência psíquica e os fatores biológicos do sujeito, podendo a crise apresentar-se em maior ou menor grau de intensidade, de acordo com a combinação dos fatores ambientais e das características biológicas da pessoa (Mikovite, 2009), no momento de um surto psicopatológico. Assim, pode-se dizer que um evento estressor, pode vir a ser o elemento desencadeador de um “gatilho” para uma crise em saúde mental.

Num Surto Psicótico, por exemplo, ocorre alteração do comportamento, no pensamento, na percepção, na linguagem, podendo o paciente apresentar: irritabilidade, alucinações visuais/auditivas, ideação suicida, aceleração no pensamento, tristeza ou medo profundo, insônia, entre outros sintomas psicopatológicos. Vale ressaltar, que tais sintomas serão semelhantes tanto para o caso de surto psicótico por um quadro de esquizofrenia, quanto para o surto psicótico por um quadro de transtorno bipolar do humor.

Onde, as vulnerabilidades pessoais do sujeito em sua história de vida, seu repertório comportamental e suas aprendizagens individuais poderão fazer parte dos delírios e alucinações decorrentes da aceleração do pensamento e de sua alteração da percepção, podendo-se inferir, que há possibilidade de algum nível de diálogo com o sujeito no momento da crise por surto psicótico, mesmo antes do início do uso da medicação psiquiátrica.

O que certamente, requer do terapeuta cognitivo-comportamental maiores cuidados no levantamento das hipóteses diagnósticas, que poderão apontar, no nosso entendimento, tanto para a esquizofrenia (F-20 da CID 10) quanto para o Transtorno Bipolar com sintomas psicóticos (F-31.6 da CID 10).

Assim sendo, pode-se considerar que, a importância do diagnóstico em saúde mental, dá-se, sobretudo, para que o terapeuta cognitivo-comportamental possa viabilizar o modelo de tratamento e estratégias terapêuticas mais adequadas para compreender e dirimir o sofrimento daquele paciente, em combinação com o entendimento razoável acerca da prescrição médica para aquele caso indicada.

Manejo Psicológico pela PSICOEDUCAÇÃO

Entre as estratégias terapêuticas que o terapeuta cognitivo-comportamental poderá elaborar, em comum acordo com o paciente, dentre outras, daremos ênfase à técnica da psicoeducação, que irá viabilizar a redução do desconhecimento do quadro psicopatológico, o entendimento, por parte do paciente e dos membros da família quanto às questões familiares e sociais, entendendo para as peculiaridades financeiras envolvidas no processo e, conseqüentemente, podendo evoluir para melhores condições de reorganização da vida pessoal e afetiva do sujeito, melhorando consideravelmente, sua qualidade de vida e interação social.

A vida financeira do paciente, sua relação com a família e com possíveis grupos sociais, formarão um tripé que dará sustentação ao sujeito para que ele possa junto com o terapeuta cognitivo-comportamental entender suas próprias limitações e potencialidades diante dessa nova situação (pós surto psicótico). Analisando principalmente, o grau de comprometimento de seu quadro que pode ser leve, moderado ou grave. E, a partir de então estabelecer estratégias que possam melhorar sua adesão ao tratamento, enfrentamento de possíveis limitações e conseqüentemente, melhor qualidade de vida pessoal e nos grupos sociais, sejam eles de estudos, de família, de trabalho ou mesmo de lazer.

Na psicoeducação, serão abordados temas que envolvem tanto as questões financeiras do paciente, quanto as questões afetivas, de estudos e de trabalho, sobretudo, a depender do quadro psicopatológico e da gravidade do caso. Sabendo-se, que no caso de acompanhamento psicológico em casos de transtornos mentais, nem sempre o sujeito apresenta condições cognitivas para lidar com o dinheiro, com parceiros sexuais e filhos, tudo pode tornar-se muito mais complexo, a depender do grau de comprometimento da doença psiquiátrica e isso será avaliado durante o processo de Avaliação e Levantamento de Hipóteses Diagnósticas.

Processo no qual, pela psicoeducação, o sujeito poderá lidar com as questões relacionadas aos preconceitos e estigmas com os quais possa vir a se deparar no ambiente familiar ou em sua vida social, tanto relacionada com os grupos sociais (amigos), quanto aos grupos de estudos e de trabalho.

Ao levantar as hipóteses diagnósticas, o terapeuta cognitivo-comportamental deverá, portanto, avaliar se trata de um caso leve, grave ou moderado. Processo esse que exigirá algum tempo de acompanhamento do caso e envolvimento de membros da família durante a fase inicial do tratamento.

Sabendo-se, que o sujeito passa pela experiência de culpa, vergonha e inseguranças frente a exigência de um novo modo de viver e de se colocar no mundo. Estruturando e reestruturando-se cognitivamente todos os dias, num processo continuo de novas aprendizagens e novos repertórios comportamentais.

Pode ser assustador para o sujeito, aceitar, por exemplo, que para manter-se bem, passará a fazer uso contínuo da medicação, o que requer que o terapeuta cognitivo-comportamental esteja atento às cognições/pensamentos do paciente frente a essa nova realidade (reestruturação do pensamento e crenças disfuncionais). Sabendo-se que, a adesão ao uso dos medicamentos leva o sujeito a mudanças internas importantes, onde ele passará por um período difícil pela não aceitação do estigma e de possíveis pensamentos inadequados com crenças errôneas. Tais crenças e sentimentos de inadequação podem ser compreendidos pelo terapeuta cognitivo-comportamental como um estágio natural pelo qual o sujeito passa, mas que caso não seja tratado adequadamente frente às reais possibilidades de vivências financeiras, afetivas e sociais a serem tratadas e dialogadas em setting terapêutico, podem estender-se por muitos anos, prejudicando consideravelmente as possibilidades de melhora do paciente.

Visando reduzir o sentimento de inadequação do paciente que deflagra uma crise psiquiátrica, o terapeuta cognitivo-comportamental poderá encaminhá-lo a grupos de auto-ajuda, se for o caso.

Entretanto, faz-se necessário frisar, que aqui também caberá “bom senso” por parte do profissional de saúde, na avaliação do caso, uma vez que, no nosso entendimento, os casos leves e moderado-leves, pouco se beneficiarão dos grupos de auto-ajuda com outros pacientes de crises psiquiátricas.

Sendo, portanto, dentro do nosso entendimento, para os casos leves ou moderado-leves, mais indicado o estímulo à participação de outros grupos sociais como: grupos de estudos de temas de interesse do sujeito, grupos de caminhadas ecológicas, grupos de dança, grupos de artes marciais… O que pode levar pouco tempo, para que o sujeito apresente mudanças significativas e sentimentos de autoconfiança, autoconhecimento, adesão ao tratamento e estabelecimento de metas, com melhoras consideravelmente mais rápidas e aprimoramento pessoal e qualidade de vida importante.

Assim, os pacientes psiquiátricos podem beneficiar-se da técnica da PSICOEDUCAÇÃO, que irá, dentre outras questões importantes, ampliar “o repertório comportamental do sujeito” no enfrentamento dos problemas cotidianos.

_ Conflitos relacionados à finanças;

_ Conflitos familiares:

_ Estigma x Interação Social.

Lembrando, que em casos de transtorno em saúde mental, o acompanhamento psicológico varia de um tempo médio entre dois a cinco anos, podendo estender-se para além desse prazo a depender do acordo realizado entre o terapeuta cognitivo-comportamental e o sujeito, preservando-se além do período do tratamento, encontros posteriores de manutenção e acompanhamento do sujeito por longo prazo, visando a preservação da qualidade de vida sem recorrências de recidivas de novas crises psiquiátricas, assegurando ao sujeito vivências familiares, afetivas, de estudos e de trabalho autônomas e promissoras, pois Transtornos Mentais têm TRATAMENTO.

Relação Terapêutica & Sessões

Após ouvir o paciente e a família, o terapêutico desenvolverá colaborativamente, uma estratégia de atendimento, estabelecendo-se com o sujeito, uma boa aliança terapêutica e um bom Rapport, desde o primeiro contato, por mais “verborreico” que se apresente o sujeito. É importante para o paciente, tomar conhecimento de que ali tem alguém disponível para ouvir o que ele tenha a dizer, mesmo que ele esteja em surto e, portanto falando coisas aparentemente desconexas.

O paciente/ cliente, aquela pessoa, que ali se encontra, será estimulado a participar ativamente nas sessões, visando inicialmente, melhor adesão ao tratamento e uso dos medicamentos. Evoluindo para uma melhora e redução dos sintomas, com atividades de casa e, sempre que se fizer necessário, com uso de alguma técnica como aplicação da Escala de Ansiedade e Depressão, aplicação de questionários, Registros de Pensamentos e Sentimentos, Relaxamento, Identificação de emoções, filmes, livros… visando o bom manejo psicológico das sessões, que deverão ser utilizados de forma complementar às sessões terapêuticas, de forma planejada dentro da compreensão filosófica de um arcabouço teórico que compreende o sujeito como alguém tendendo ao autodesenvolvimento. Onde, o terapeuta cognitivo comportamental irá atuar de forma mais diretiva, ouvindo, intervindo e dando o seu feedback ao paciente.

O terapeuta cognitivo-comportamental entenderá que, em caso de Transtorno Psiquiátrico, a sessão terá muito mais sucesso, após o início do uso da medicação da forma mais adequada para aquele caso. Quando o profissional irá delimitar de forma mais acertada, as hipóteses diagnósticas previamente levantadas.

Podendo a partir de então, estabelecido o rapport, o terapeuta cognitivo-comportamental dar início à elaboração de estratégias do atendimento, visando compreender aquele sujeito em sua história de vida e como ele se coloca em relação aos fatos e acontecimentos de sua vida e das pessoas com as quais ele se relaciona.

o terapeuta deverá buscar compreender de forma interessada e verdadeira, como ele pode contribuir para que aquele sujeito tenha uma qualidade de vida melhor, sobretudo, considerando o sofrimento que o sujeito fala que é o sofrimento que o leva a buscar o tratamento.

Para Beck, “a modificação das crenças disfuncionais subjacentes” (Beck, Judith) produz uma mudança mais duradoura nas atitudes e comportamentos do sujeito. Assim, como tomamos como exemplo, uma pessoa em franco surto psicótico, o que pode vislumbrar inicialmente, é a importância de se ouvir o que essa pessoa estaria falando e buscar algum dado de realidade em seu discurso, ainda que ela esteja falando compulsivamente, coisas aparentemente desconexas (verborreica), orientando-a para iniciar imediatamente o uso da medicação.

Ainda segundo Aaron Back, “para que haja melhora duradoura” (Beck, Judith) no humor e no comportamento do paciente/cliente, o terapeuta cognitivo-comportamental trabalha em um nível mais profundo de cognição: onde, as crenças básicas do cliente sobre si mesmo, seu modo de ver o mundo e como age em relação ás pessoas que o cercam.

Isso pode explicar como o terapeuta cognitivo-comportamental pode colocar-se como modelo, pois ele também passa a fazer parte das pessoas que compõem os grupos sociais e as pessoas com os quais aquele indivíduo passará a lidar e também se relacionar.

Noções Básicas sobre Algumas Medicações Psiquiátricas

Para a abordagem cognitivo-comportamental, o diagnóstico mais acertado ao caso, dará ao terapeuta a possibilidade de estruturar as sessões de forma à melhor contribuir para dirimir o sofrimento psíquico do sujeito.

Para que isso ocorra, será de fundamental importância o uso permanente da medicação mais adequada ao caso. Cabendo, portanto, ao terapeuta, buscar conhecer quais as medicações que o o paciente faz uso, qual a dosagem, como a medicação age no organismo, quais efeitos colaterais e como o médico psiquiatra está tratando e prescrevendo (janela terapêutica). Sendo indicado, inclusive, que o terapeuta entre em contato com o médico assistente visando melhor evolução do caso.

Com o avanço da farmacoterapia, os medicamentos psiquiátricos dividem-se entre os clássicos e os de segunda geração, com diferenças consideráveis entre um e outro na apresentação de efeitos colaterais, na resolução/redução dos sintomas e também nos preços.

Sabendo-se, que existem Programas Federais, Estaduais e Municipais específicos para atendimento à população em sofrimento psíquico, que podem assegurar ao sujeito, direito à medicação e acompanhamento médico pela Secretarias de Saúde.

Os medicamentos podem ser, os estabilizadores do humor, incluindo-se aqui, alguns anticonvulsivantes que funcionam para estabilizar o humor. Os benzodiazepínicos e os antipsicóticos.

Segundo Miklowitz, esses medicamentos podem agir da seguinte forma:

1- Controlar e ajudar a resolver um episódio que já se desenvolveu;

2- Adiar futuros episódios e minimizar a severidade daqueles episódios que poderão ocorrer;

3- Reduzir a severidade dos sintomas vivenciados entre um episódio e outro.

Onde, os estabilizadores do humor são usados geralmente durante a fase aguda e continuado na fase de manutenção do tratamento do Transtorno Bipolar. Agindo na estabilização do humor e prevenindo para que não ocorram novos episódios psicopatológicos.

Os estabilizadores do humor podem ser associados a outros medicamentos como antidepressivos, ansiolíticos e antipsicóticos, com a finalidade de combater sintomas de ansiedade, insônia, agitação, psicose…

Os Benzodiazepínicos, que também podem ser associados aos estabilizadores do humor, quando ocorre alguma alteração na tireóide, como efeito colateral do estabilizador do humor.

Vale ressaltar, que o lítio tem sido o estabilizador do humor mais indicado para tratamento do Transtorno Bipolar, no entanto, pode gerar alteração na tireóide, como efeito colateral. Podendo o paciente em uso do lítio, referir ainda outros sinais de efeitos colaterais como: cansaço e lentidão motora. Sabendo-se também, que o médico deverá fazer medições periódicas de lítio no sangue do paciente, ministrando apenas a dose considerada não-letal.

Considerações finais

Compete, portanto, ao terapeuta cognitivo-comportamental, participar ao paciente em atendimento, que em caso de atendimento em início de remissão de sintomas, da importância de envolver a família na terapia, o uso das medicações e envolvimento/ atuação nos grupos sociais, apenas em um nível que não gere inseguranças ao paciente. Sabendo-se, que a família pode mostrar-se cooperativa ou não (superprotetora ou sabotadora) á melhora do paciente.

Visando uma melhor compreensão do sujeito e da família acerca da dinâmica, organização e funcionamento do grupo familiar em relação ao sujeito que encontra-se em terapia. Assegurando ao mesmo, que a aliança terapêutica tenha sido estabelecida com o paciente. E, caso o terapeuta julgue aconselhável, deverá encaminhar os membros da família para a terapia de família ou mesmo, para terapia de grupo ou de casal.

Ressaltando-se, que a vida daquele indivíduo possa estar passando por mudanças sócio-econômicas e culturais que irão refletir na sua forma de ver o outro e de se colocar no mundo, com possíveis novas maneiras de se ver e, conseqüentemente, de se relacionar.

De modo que, pela psicoeducação, o sujeito possa entrar em contato com sua realidade, como pessoa em remissão de sintoma, primar pela busca de suas metas e resoluções de problemas, cabendo inclusive, nessa fase do tratamento, o “Questionamento Socrático” (J. Beck).

Além do enfrentamento das vivências diárias nos grupos sociais, na família e no trabalho (quando for o caso), o paciente poderá, pela técnica da psicoeducação, dirimir problemas e reorganizar o pensamento a respeito de si próprio, nas relações afetivas, no uso de recursos financeiros, entre outros, principalmente reduzindo o próprio desconhecimento e preconceito com uso da medicação e acompanhamento médico. Tudo isso relacionado à terapia e à psicoeducação, fará com que o sujeito estabeleça as mudanças essenciais na forma como ele próprio de reconhece e se reorganiza na vida, e conseqüentemente, aprimorando-se cotidianamente na busca de antigos e novos objetivos, superando limites e vislumbrando novos horizontes.

*Nilzete de Sousa (nilzetesousa2010@hotmail.com), psicóloga CRP 03/6966-BA

*Texto originalmente apresentado ao Núcleo Integrado de Desenvolvimento Humano – NIDH para conclusão no Curso de Formação em Terapia Cognitivo-Comportamental junto ao Instituto Brasileiro de Hipnose Aplicada – IBH.